Prof. Dr. Özcan GÜR

DİYABETİK AYAK

​

TANIM

​

Diyabetik hastalarda gelişen ayak yaralarına verilen isimdir.

​

SEBEBİ NEDİR?

​

Diyabetes Mellitus (DM), pankreasın yeterince insülin üretemediği veya vücudun üretilmiş insülini etkili şekilde kullanamadığı durumda oluşan kronik bir hastalıktır. Bu hastalıkta kan şeker düzeyi yükselir (hiperglisemi), başta kan damarları ve sinirler olmak üzere tüm dokular kronik ve ilerleyici şekilde zarar görür. Hastalarda tıkayıcı damar hastalığı (anjiyopati), sinirlerin tahribatı (nöropati), böbrek fonksiyon bozukluğu (nefropati), ve görme bozukluğu (retinopati) gelişir. Bu olumsuzluklar uzun sürede ortaya çıkar ve yavaş bir seyir izler.  Diyabetin komplikasyonu olarak ortaya çıkan sinir tahribatı ve tıkayıcı damar hastalığı; birlikte etki ederek ayaklarda yara açılmasına neden olurlar. Nöropati (sinir tahribatı) diyabetik ayak yarasının başlamasında önde gelen nedendir. Hastaların çoğunda çarpma, vurma, batma, yanma vb. gibi farkına varamadıkları bir nedenin yarayı başlattığı gözlenmiştir. Genellikle duyu kaybı nedeniyle yaralanma erken dönemde fark edilemez, bu da ilerleyici doku hasarına yol açar. 

 

Anjiopatinin (tıkayıcı damar hastalığı) ayak yaralarının oluşumundaki sorumluluğu ise daha azdır. Hastaların ayak kan akımında azalma olduğundan temel maddeler, oksijen ve antibiyotiklerin yaralı bölgeye ulaşması kısıtlanır. Bu yüzden yara açılmış bölgede iyileşme olasılığı zorlaşır. Oluşan yaraya yerleşen bakteriler (enfeksiyon) hızlı bir şekilde derin dokulara ilerleyerek büyük çaplı doku ölümlerine (nekroz) yol açar. Bu sürece gangren adı verilir. Kısa sürede gelişen gangren çoğu zaman hastanın ayağını bazen de yaşamını kaybetme tehlikesiyle karşı karşıya bırakabilir.

 

Diyabetli hastalarda oluşan kronik ayak enfeksiyonları sık görülen ve tedavisi zor enfeksiyonlardır. Günümüzde diyabet zemininde gelişen yara oluşumunun engellenmesi, tanı koyma ve yara bakımı ile ilgili bütün teknolojik gelişmelere rağmen halen çözülememiş birçok sorun mevcuttur. 

​

TANI NASIL KONUR?

Diyabetik ayak (DA) tanısı, muayene ile (yaraların görülmesi ile) başlar. Yaraya yaklaşımda yara sınıflandırmasını sağlıklı yapabilmek önemlidir. Bugün en sık başvurulan sistem Wagner sınıflandırmasıdır (Tablo 1).
 

Tablo 1. Wagner Sınıflandırılması 

Derece Özellikler

0 Sağlam deri ile birlikte kemik çıkıntısı ve/veya nasır oluşumu (ülserasyon için risk)

I Deride yüzeysel ülser

II Tendon, kemik, bağ ve ekleme kadar ilerlemiş derin ülser

III Apse ve/veya kemik iltihabına ilerlemiş derin ülser

IV Önayakta parmak ve/veya tarak kemiğini kapsayan ölü doku varlığı

V Ayakta ampütasyon gerektirebilecek kadar yaygın, ciddi gangrenöz tutulum

 

Diyabetik ayağa ait klinik belirti ve bulgular, iki farklı tablo ile karşımıza çıkabilir. 

 

1) Bacağı tehdit etmeyen enfeksiyonlar yüzeyseldir ve selülit sınırları iki santimetreyi aşmaz. Bu hastalarda ülser olsa dahi yara alt dokulara ilerlemez, kemik-eklem tutulumu bulguları beklenmez .

 

2) Bacağı tehdit eden enfeksiyonlarda ise selülit alanı iki santimetreden büyüktür. Ülserler derindir ve enfeksiyon komşuluk yolu ile kemik ve eklem dokusuna ulaşmıştır. Gangren olsun olmasın, hemen her vakada iskemik (doku kan dolaşımının azalması) bulgular vardır. Ülserin derinliğine, apse oluşumuna ve kanda bakteri varlığına bağlı olarak ateş görülebilir. 

 

Bölgesel enfeksiyon bulguları yara çevresinde ısı artışı, kızarıklık, şişme ve akıntıdır. Ağrı ve duyarlılık, nöropati (sinirlerin tahribatı) nedeni ile azdır veya hiç yoktur. Diyabet zemininde gelişen enfeksiyonlarda yaranın anatomik yerleşimi bacağın kaderini (prognoz) belirler. Vücuda yakın enfeksiyonlarda (tarak kemikleri, topuk veya bilek) prognoz daha kötüdür ve ölüm riski (mortalite) daha yüksektir. Diyabetik ayakta gangrenin (doku ölümü) enfeksiyon veya iskemi sonucunda geliştiği unutulmamalıdır. 

 

Enfeksiyonun tanısı amacıyla birçok farklı test kullanılabilir. Tam kan sayımı ve rutin biyokimya testlerinin tanıya katkısı yok denecek kadar azdır. Ayağı tehdit eden ciddi enfeksiyonlarda dahi kanda beyaz küre sayısı artışı (lökositoz), vakaların ancak yarısında gözlenir.  Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) genellikle yüksektir. Kan kültürlerinde üreme gözlenme olasılığı % 10 – 15 civarındadır. 

Doku kültürleri ise halen tartışmalı bir konudur. Yüzeysel örneklerin özellikle kronik yaralarda etkeni belirlemekte yetersiz olduğu kesindir. Kültürler, debridman (ölü dokunun temizlenmesi) sırasında veya direk ülser tabanından alınabilir. Gram boyama adı verilen tetkikte, gram-pozitif çomakların görülmesi tehlikeli enfeksiyonların tanısı açısından anlamlıdır (klostridiyal enfeksiyonlar = ürerken gaz oluşturan mikroorganizmalar). Gram boyama hızlı ilerleyen bu enfeksiyonlarda erken tanı ve tedavide yol göstericidir. 

Radyolojik tetkikler yara çevresinin değerlendirilmesi ve kemik enfeksiyonu tanısında faydalı olabilir.  Radyolojik olarak yumuşak doku içerisinde gözlenen hava alanları, açık ülserlerden, yapılan debridmanlardan veya ürerken gaz oluşturan mikroorganizmalardan kaynaklanıyor olabilir. Gaz; en sık klostridium dışı anaeroplar, koliformlar, streptokolar, nadiren de klostridiumlar tarafından oluşturulur. Gaz yapımına pek çok selim etken de neden olabileceğinden, tek başına asla ampütasyon (uzvun kesilmesi işlemi) için geçerli sebep sayılmamalıdır. 

Osteomyelit (kemik enfeksiyonu) ile ilişkili radyolojik bulgular enfeksiyondan 10-20 gün sonra başlar. Bu yüzden osteomyelitin erken tanısında 3/ 4 fazlı ve işaretli lökosit taramaları ve MR görüntülemeleri daha değerlidir. MR ile alınan sonuçlarda yalancı pozitiflik olabilir, ancak bu yöntemin en önemli avantajı yumuşak doku tutulumunun boyutlarını dolayısıyla debridman sınırlarını belirlemedeki yardımıdır. 

Diyabetik ayak enfeksiyonu olan her hastada, kan dolaşımın yeterliliği kontrol edilmelidir.  Arteriyel yetmezlik, iyileşmeyen ülserlerin % 66’sında, ampütasyonların ise % 46’sında mevcuttur. 

​

TEDAVİ

​

Hasta ile ilk kez karşılaşıldığında en doğru yaklaşım, tüm sistemlerin muayenesinin yapılarak diyabetin diğer komplikasyonları (retinopati, nefropati, vs) açısından hastayı genel bir değerlendirmeye almaktır. Daha sonra ayak muayenesi sonucu hasarın boyutlarına göre sınıflandırmanın yapılması ve tedavinin düzenlenmesi gerekir. İlk aşamada amaç komplikasyonları ve enfeksiyonları engellemek, enfeksiyon gelişmiş ise ampütasyonu önlemektir. Tedavi; kan şekerinin kontrolü, gerekli durumlarda cerrahi debridman, apselerin boşaltılması ve antibiyotik rejimlerini içeren kapsamlı bir yaklaşımı içerir. 

 

Diyabetik ayak yaralarının tedavisi üç temel öğeden oluşur: 

 

1. Lokal yara bakımı, 

2. Off loading ( travma ve yükü hafifletme-kaldırma),

3. Antibiyotik tedavisi.

Bacağı tehdit etmeyen hafif enfeksiyonlarda iki hafta oral antibiyotik yeterli iken; bacağı tehdit eden ciddi enfeksiyonlarda veya daha önce antibiyotik tedavisi kullanmış hastalarda daha geniş etkili ve damar yolu ile uygulanan antibiyotiklere ihtiyaç vardır. 

 

CERRAHİ TEDAVİ

​

Diyabetik ayak hastalığında klinik hangi seviyede olursa olsun ortopedi konsültasyonu istenmelidir. Yapılacak cerrahi girişim ile hem yara çevresindeki ölü dokular temizlenebilir hem de derin doku ve kemik biyopsileri alınabilir. Bu hastalıkta yumuşak doku enfeksiyonunu kemik enfeksiyonunun yol açtığı ödemden ayırt etmek zordur. Ayrıca hastada duyu kusuru zemininde gelişen kireçlenme (osteoartropati) ile kemik enfeksiyonunu ayırt etmenin kritik önemi vardır. Kemik enfeksiyonunda uzun süreli antibiyotik tedavisi ve cerrahi gerekirken, diğerinde konservatif yaklaşım önerilir. Ayrıca diyabetik zeminde gelişen osteomyelitlerde ampütasyon oranı, diyabet olmayan hasta grubuna göre oldukça yüksektir. Bu yüzden diyabet ve ayak ülseri olan hastalarda klinik kanaat yeterli değildir. 

 

 TEDAVİ NASIL BİR SÜREÇ İZLER?

​

Diyabetik ayak enfeksiyonlarının uygun tedavi süresi halen belirsizdir. Yumuşak doku ile sınırlı enfeksiyonlarda tedavi süresi en az 10- 12 gün olmalıdır. Bu tedavi enfeksiyonun şiddetine göre damar yolu ile veya ağızdan olabilir. Bacağı tehdit etmeyen enfeksiyonlarda bu süre yeterlidir. Osteomyelit (kemik enfeksiyonu) varlığında tedavinin süresini uzatmak gerekir. Ölü kemik doku tamamen çıkartılamamış ise tedavinin 6-12 haftaya tamamlanması önerilmektedir. Genel olarak tedavinin beşinci gününde klinik iyileşmenin görülmemesi, tedavinin başarısız olduğunu gösterir. Bu başarısızlığın en sık nedenleri tanımlanamamış apse ya da dirençli etkenlerdir. Bu durumda BT, MR, ultrasonografi veya indium lökosit tarama testi ile gözden kaçmış enfeksiyonlar aranabilir ve antibiyotik tedavisinin değiştirilmesi düşünülebilir. 

Ampütasyon akut, hayatı tehdit eden enfeksiyonlarda ve yaranının doku bütünlüğünün bozulduğu durumlarda yapılmalıdır (resim 6). Uzun süreli antibiyotik tedavisine rağmen bölgesel ve sistemik bulguları düzelmeyen, kötüye giden hastalarda ampütasyon ve rehabilitasyon hayat kurtarıcı ve yaşam kalitesini düzelten bir girişimdir.

 

AYAK BAKIMI

​

Ayak yaralarının önlenmesinde ayak bakımının çok önemli ve etkin bir yeri vardır. Diyabet hastalarının hastalıkları hakkında bilinç ve bilgi düzeylerinin arttırılması ayaklarının günlük muayene ve bakımına aktif katılımı sağlar. 

1.Ayakta yeni yaraların açılmasını önlemek ve iyileşmiş yara yerlerinde tekrarlayan yaralara engel olmak için doğru ayakkabı seçiminin önemi büyüktür.

2.Ayakkabı markalarının ayakkabı ölçüleri farklı olabilir. Numaralar değişebileceğinden denenmeden yani ayakkabı alınmamalıdır. 

3.Yeni alınan ayakkabı iki saatten fazla giyilmemelidir. 

4.Akşamları ayaklar daha şiş olduğundan ayakkabı alışverişi tercihen akşam vaktinde yapılmalıdır. 

5.Ayakkabı ile birlikte mutlaka pamuklu ince çorap giyilmelidir ve çoraplar her gün değişilmelidir. 

6.Yüksek riskli ayak yaraları için hazırlanan özel ayakkabılar yara önlemek içindir, yara tedavisinde etkili olmaları beklenmemelidir. 

7.Koruyucu ayakkabı giyilse bile ayak bakımı ihmal edilmemelidir. 

8.Ayakkabılar ve iç astarları her sabah kontrol edilmeli, taş, çivi, diken gibi yabancı cisimler açısından elle kontrol edilmelidir. 

9.Her ayakkabı çıkarıldığında parmak araları ve ayak vuruğun bir göstergesi olan kızarıklık açısından dikkatlice incelenmelidir. 

10.Ayaklar her gün yıkanmalı, kurulanmalı (özellikle parmak araları), ve bir nemlendirici ile ovulmalıdır. 

11.Yıkama suyunun sıcaklığı dirsek değdirilerek ölçülmeli, su çok sıcak olmamalıdır. 

12.Ev içerisinde ve dışarıda çıplak ayakla yürünmemelidir. 

13.Tırnaklar düz kesilmeli, evde özellikle makas veya başka kesici aletler ile nasır ve kaba etler alınmamalıdır. 

12.Duyu kaybı olan hastalar koşu gibi egzersizler yapmamalı ve uzun süre yürümemelidir.